Comment faire un drainage des sinus ?

Le sinus maxillaire, également appelé tanière de Highmore, est une cavité pneumatique à forme pyramidale, base mésiale et pointe latérale. Il communique avec les sinus nasaux à travers un ostium. Il est rembourré par un tapis muqueux qui converge sur l’ostium naturel vers l’étage intermédiaire.

L’ atrophie osseuse après une éruption des molaires de la mâchoire conduit parfois à remplir le sinus maxillaire pour augmenter le volume osseux, permettant ainsi l’ancrage des implants endoosaux. Cette technique, décrite par Tatum en 1976, est connue aujourd’hui. Nous traiterons des sujets suivants

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• Facteurs anatomiques à considérer lors de l’exécution de cette procédure
• Facteurs de risque et complications possibles

Facteurs de risque anatomiques

Le sinus maxillaire a la forme d’une pyramide avec une base médiale et a une pointe latérale. Il est décrit trois visages

:

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• La paroi antérieure : elle est délimitée par le bord antérieur du corps de l’os maxillaire, à l’extérieur par le support de l’os zygus, au sommet par la saillie orbitale inférieure et en dessous par la saillie alvéolaire de l’os d’angle a la deuxième prémolaire. Il se compose d’un os compact et mince.
• La paroi postérieure réagit à la tubérosité dans le contenu maxillaire, séparant le sinus de la pterigofosse de la mâchoire supérieure. L’os ici est plus épais.
• La paroi supérieure forme la plus grande partie du plancher de recirculation. Encore une fois, il se compose d’un os mince et fragile.
• La paroi médiale forme la paroi intersinuso-nasale dans la moitié inférieure de la cavité nasale. Il est séparé par le cône nasal inférieur en deux parties. Ci-dessous est le conduit auditif inférieur, qui est significativement lié au lacriument. le méat moyen, qui est caractérisé par le canal lacrymal. La déchirure des os, le cône inférieur, la lame verticale de l’os palatine et le labyrinthe ethmoïde sont limités. Cette ouverture est traversée par le processus unciforme de l’ethmoïde. La muqueuse maxillaire et nasale couvrira cette paroi, libérant une antéro-ouverture supérieure : l’ostium.

Cette cavité est rembourrée par la membrane de Schneider. Il se compose d’un épithélium cylindrique pseudo-couches admiré. Son épaisseur moyenne est de 90 /- 45 μm, et son élasticité est telle qu’il peut être étiré de 132%. Des études de tomodensitométrie (Insua) prouvent que l’épaisseur de la membrane sinusale est le principal facteur de risque de perforation. En fait, le taux de ponction est de 41%, si l’épaisseur est inférieure à 1,5 mm, et est de 16,6% si elle est supérieure à 1,5 mm.

Un septum est un os corticalisé qui est généralement orienté dans la direction du vestibule palatine, qui sépare la partie postérieure du sinus en différents compartiments. Ils sont soit d’origine primaire, résultant de l’embryologie, soit de l’évolution de la pneumatique du sinus après extraction des molaires de la mâchoire. Leur présence varie en fonction des études (une moyenne de 30% des cas).

La présence de septa osseuse est reconnue comme le principal facteur de risque de perforation de la membrane sinusale pendant son élévation.

Schneider Membrane/Septum

artère alvéolo antrale dans le corticale vestibulaire, petite perforation de la membrane.

vascularisation des sinus

vascularisation du sinus maxillaire est réalisée par trois artères principales, les branches de l’artère maxillaire :

• Arteria de l’orbit infrarouge
• artère nasale postéro-latérale
• Arteria supérieure au postéro alvéolaire

L’ artère véolaire antrale est une anastomose intrabon entre l’artère alvéolaire posteriosupérieur et l’artère orbitale infra. Au niveau radiographique, il n’est observé que dans 50% des cas, alors qu’il est systématiquement présent. Si, selon Testori et Elian, cette artère a un diamètre de plus de 2,5 à 3 mm, alors il y a un risque de complication peropératoire due à un saignement. Son diamètre ne suffit pas à mettre en danger la vie du patient, mais il peut interférer avec l’inclinaison de la membrane et le placement du matériau de remplissage. Selon Rosano G, cela n’est vrai que dans 4,3% des cas.

Dans une étude radiologique de Rosano, les mêmes résultats sont trouvés dans 96% des cas où l’artère a un diamètre de moins de 2 mm. Son voyage peut être :

• à l’intérieur du cortical vestibulaire,
• entre la membrane Schneider et la paroi antérieure du sinus dans la dépression souvent radiologiquement visible,
• sous le périoste vestibulaire. Selon la même étude avec 200 scanners , la distance moyenne entre la crête osseuse et l’artère est de 11,25 /_ 3 mm et tend à diminuer avec un peigne fortement raboudi dont l’os résiduel est inférieur à 3 mm.

Vascularisation du sinus maxillaire

Tous ces éléments anatomiques affectent le positionnement de la fenêtre d’accès au sinus.

Chez ce patient âgé de 70 ans, il est prévu de compléter le remplissage du sinus maxillaire droit avant le placement de l’implant. L’examen radiologique révèle une bonne ventilation du sinus et la présence de l’artère alvéolo antrale dans le corticale vestibulaire à 9 mm de la crête. Après le détachement dans l’épaisseur totale, nous visualisons parfaitement la position de ce navire et nous faisons notre fenêtre sous elle pour faire une hémorragie par opérateur.

La recherche documentaire sur les perforations de la membrane sinusoïdale montre que l’épaisseur de la membrane de Schneider et la présence de septum intra-sinus ont un impact important, mais deux autres facteurs sont déterminés par Cho et coll.

:

• l’ angle sinusoïdal
• la configuration du Palato recessus nasal.

L’ angle sinusal est formé par la coïncidence de la paroi latérale et de la paroi centrale. Le taux de ponction est de 62,5 % à un angle étroit ( 60°).

Le Palato Recessus nasal est né de la rencontre entre la paroi centrale et l’os crestal. Si cet angle est craché et est situé à 10 mm du plancher sinusal, alors pendant la pose de la membrane sinusale, il doit être très vigilant pour éviter la perforation. Puisque le risque de déchirer la membrane dans cette zone est assez élevé, il est d’usage d’arrêter le pelage avant et de finir avec un manque de matériel sur la paroi centrale.

La dernière caractéristique anatomique que nous avons ici , est la proximité du canal naso-lacrymal. En fait, il peut être blessé si la membrane sinusale est inclinée le long de la paroi nasale ou de la paroi mésiale. À ce stade, il est séparé du sinus par seulement quelques dixièmes de mm, ce qui explique pourquoi il est nécessaire de maintenir le contact osseux, mais de ne pas être trop agressif dans ce domaine.

Facteurs de risque physio-pathologiques

Après avoir examiné ces éléments anatomiques, il vaut la peine d’observer l’état physiologique ou pathologique du sinus. En fait, l’examen radiographique révèle souvent des images d’épaississement de la membrane, kyste, remplissage… Compte tenu de ces images, il est nécessaire de déterminer si elles présentent un risque ou non d’atteindre un remplisseur en passant.

Les règles auxquelles doivent être respectées pour effectuer une technique pour élever le fond du sinus maxillaire

• L’ ostium doit être libre et le conduit auditif doit être ouvert. Dans le En effet, le drainage du sinus dépend directement de l’apport d’oxygène. Une mauvaise ventilation conduit à un mauvais drainage, ce qui conduit à la formation de mucus et, par conséquent, un changement dans les fonctions épithéliales, ce qui peut menacer la guérison du remplissage.
• La mucosusalité peut être perturbée par des facteurs intrinsèques : pathologies inflammatoires, pathologies hormonales, pathologies ciliaires, fragilité muqueuse ; par facteurs environnementaux : facteurs environnementaux : facteurs environnementaux : pollution environnementale, allergènes, toxiques,… ; ou par des facteurs anatomiques. et l’inhibition des ciliaires activité. Un risque de décompensation du complexe ostio-viande peut être causé par un œdème périoste, une augmentation excessive de la membrane ou la migration de la greffe. La conséquence est l’apparition d’une sinusite maxillaire aiguë dans 4,5% des cas et chronique dans 1,3% des cas.

Bien sûr, l’organisme a une très bonne adhérence. Notre tâche sera donc de pour détecter les situations vulnérables : « Y a-t-il une pathologie sinusale active qui menace ma transplantation ? et établir un « indice de conformité sinusoïdale » : « Y a-t-il un sinus nasal latent que ma greffe pourrait décompenser ?

 » L’ évaluation préthérapeutique doit comprendre :

1. Enquête : traumatisme/chirurgie (Caldwell- Luc, Lefort…), obstruction nasale, maladie systémique (diabète déséquilibré, immunodéficience, allergie des voies respiratoires), habitus (tabac, alcool, psychotropes), odontopathie (parapical, parodontopathie) radiothérapie ;
2. une balance radiographique : scanner ou cône millimétrique, qui doit analyser l’ostio-charnue complexe et l’IRM en présence d’une tumeur.

— Anatomo-structurel : Les contre-indications absolues sont : traumatisme, chirurgie délabrante, radiothérapie

— inflammable/infectieux : sinusite purulente chronique (« œdémateo-purulente »), la sinusite granulomateuse chronique (Wegener, Churg-Strauss), les maladies ciliaires, immunosuppression (acquise, congénitale, pharmacologique), les tumeurs.

Les contre-indications relatives (réversibles) comprennent :

• anatomo-structurelle : (s’il y a une perturbation de la ventilation des sinus) septum, concha bullosa, synéchie.
• inflammatoire/infectieuse : sinusite aiguë, aspergillose, sinusite chronique « architecturale », sinusite allergique chronique et polypes naso-sinus, fistule buccosine, corps étranger.
• tumeur bénigne : papillome inversé, polype killian, kyste muqueux, granulome. Nous sommes très souvent confrontés à des incidents dans 42,5 % à 54,4 %. (Havas Te)

Traitement des pathologies sinusales avant le remplissage chirurgical

Le traitement de la sinusite chronique est initialement médicalement avec :

• Traitement des nasocorticoïdes dans un plus de deux mois de traitement : Nasonex ou Rhinomaxil : 2 sprays dans chaque narine le matin /- le soir.
• vasoconstricteurs endonasaux ou corticostéroïdes Per os lorsque la ventilation des sinus est bloquée
• Combiné avec « inondation » nez avec un dispositif tel que rhinocéros ou oppression et une solution saline ou équivalent (pour un litre d’eau ou ajouter deux cuillères à café de sel fin et une cuillère à café de bicarbonate de sodium).

Le contrôle radiologique doit être effectué au moins deux mois après le début de ce traitement. Si l’obstruction ostioméatale persiste pour adresser le patient à un ORL pour un traitement chirurgical. Pour optimiser le relais avec le correspondant ORL, nous pouvons mettre en place toute cette partie de la thérapie non chirurgicale afin de déterminer s’il faut améliorer les signes radiologiques avant de s’adresser à nos patients.

Dans la sinusite aiguë avec remplissage radiologique du sinus, le traitement avec une prescription antibiotique est le même le 3ème jour. Le diagnostic clinique est fait par le caractère unilatéral de la douleur, l’amélioration par les meurtriers et l’exagération de la douleur par flexion. Cette douleur le matin est augmentée en fin de matinée et en fin d’après-midi. Le traitement antibiotique comprend : amoxicilline, 3 g/jour, pendant 7 jours.

Lorsque la sinusite maxillaire unilatérale est associée à une infection dentaire : amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/jour, pendant 7 jours. En cas d’allergie En cas de pénicilline sans contre-indications aux céphalosporines, le traitement recommandé est céfotiam hexetil, 400 mg/j ou cefpodoxime proxetil, 400 mg/j ou céfuroxine axétil, 500 mg/j pendant 5 jours. En cas de contre-indication à la bétalactamine : lévofloxacine, 500 mg/jour ou moxifloxacine, 400 mg/jour, pendant 7 jours, pristinamycine, 2 g/t, pendant 4 jours (iA Recommandation novembre 2016).

Prise en charge des complications chirurgicales

• perforations

Les variations anatomiques ont une grande influence sur les risques de perforation de la membrane Schneider. Néanmoins, les instruments utilisés et les capacités de l’opérateur sont également très importants. Dans certains cas (selon la littérature de 25%) nous sommes confrontés à un effondrement de cette membrane pendant l’intervention. Nous allons distinguer :

• petites perforations inférieures à 5 mm  : elles sont généralement dues à la fabrication du lobe osseux. Si vous enlevez la membrane, alors cette perforation peut être fermée par elle-même en plaçant un caillot.
• perforations moyennes : ce sont les perforations qui ne se referment pas, malgré l’écaillage de la membrane Schneider. Une technique de réparation est utilisée pour les coutures résorbables 7/0 utilisé sous le microscope chirurgical, mais cela nécessite une grande dextérité. Une autre technique de réparation consiste à fixer une membrane de collagène absorbable vestibulaire avec des mâchoires et à insérer cette membrane dans le sinus. Par la suite, le remplissage osseux est introduit.
• grandes perforations : avec ce type de complication, il est recommandé de placer une membrane de collagène sur la paroi latérale du sinus et de fermer le site d’opération. La membrane Schneider a la capacité de guérir en deux mois pour les petites perforations de moins de 1 cm de diamètre. En outre, il est préférable d’attendre quatre mois avant d’intervenir à nouveau. La préparation de la valve est effectuée dans la deuxième ligne en épaisseur partielle pour éviter d’autres complications chirurgicales. Le taux de survie des implants dans un sinus avec une membrane perforée ne semble pas être modifié.
• sinusite Aegal

Pour la gestion de la conformité chirurgicale qui ne correspond pas au traitement conventionnel de première intention, le patient doit être rapidement dirigé vers un ORL pour traitement. Un scanner est prescrit pour déterminer l’origine et les antibiotiques du 2ème but sont prescrits (céphalosporine de la troisième génération, fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine) /- métronidazole.

Si le développement n’est pas favorable rapidement, le drainage, un traitement chirurgical avec échantillonnage bactériologique est effectué. Le risque d’extension orbitale, cutanée et cérébrale n’est en effet pas négligeable. Dans le cas d’une charge ou d’un implant dans le sinus, le chemin de la viande est idéal pour effectuer l’évacuation et le drainage.

trouve

Tous ces éléments nous montrent que la plupart des complications chirurgicales survenues sont étroitement liées à l’anatomie. Une bonne observation les études radiologiques nous permettent de nous préparer à notre intervention en visualisant tous les obstacles que nous venons de décrire. Il semble important que la majorité des cônes utilisés dans les cabinets dentaires ne disposent pas d’un large champ pour visualiser l’ostium, ou cela est essentiel pour un bon drainage en cas de réaction inflammatoire. Le remplissage du sinus par vision latérale est considéré comme l’intervention de la chirurgie osseuse préimplantatoire avec le meilleur taux de succès. La coopération entre dentistes et chirurgiens ORL est très importante. Par conséquent, il est nécessaire de développer un travail synergique dans l’intérêt de tout le monde, et surtout du patient.

Bibliographie

Havas TE, et coll. Bow Otolaryngol Head Cou Surg 1988 ; 114 (8) :856-9. Som PM, et coll. Radiologie 1986 ; 159:591 -97 Insua A, Monje A, Chan HL, Zimmo N, Cheikh L, Wang ST. Précision de l’épaisseur de la membrane de Schneider : analyse tomodensitométrie par faisceau cône avec validation histologique. Clin Oral Implant res. 2016 ; 28:654 — 661. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Del Fabbro M. Vascularisation du sinus maxillaire : étude de coupe de cadavre. J Craniofac Surg 2009 ; 20:940 — 943. Cho S-C, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP. Influence de l’anatomie sur les perforations de la membrane de Schneider pendant l’élévation des sinus : analyse tridimensionnelle. Pratiquez la dent d’esthète. 2001 ; 13:160 – 163. Dent2009 ; 41- 2:2561 -68

Préimplantation avec le meilleur taux de réussite. La coopération entre dentistes et chirurgiens ORL est très importante. Par conséquent, il est nécessaire de développer un travail synergique dans l’intérêt de tout le monde, et surtout du patient.

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